Тениидоз: виды паразитов, путь передачи и методы лечения

Тениидозы относятся к категории паразитарных инфекций, возбудителями которых являются ленточные гельминты – тенииды, относящиеся к классу цестод (лентецов). В медицинской литературе их именуют также цепнями или солитерами.

Типы

В зависимости от того, какой именно вид ленточных червей стал виновником болезни, тениидозы подразделяют на два типа:

  • тениоз, возбуждаемый свиным цепнем;
  • тениаринхоз, вызываемый бычьим цепнем.

В некоторых источниках к тениидозам относят цистицеркоз – болезнь, возникающую вследствие попадания в желудок яиц свиного цепня, однако большинству специалистов такая классификация представляется глубоко ошибочной.

Цистицеркоз – вопреки тому, что его возбудителем является свиной цепень (как и при тениозе) – типом тениидоза не является: это совершенно другое заболевание.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения инвазии свиного и бычьего цепня во всем мире ежегодно подвергается более ста миллионов человек.

Возбудитель тениидоза человека

  • Возбудителем тениоза является свиной цепень (в медицинской литературе его называют также свиным солитером и вооруженным цепнем). Длина взрослого гельминта может составлять от двух до четырех метров. В передней части его тела находится головка (сколекс), снабженная четырьмя отлично развитыми мышечными присосками и венчиком из двух рядов хитиновых крючьев.

С помощью этих приспособлений свиной цепень, паразитирующий в тонком кишечнике человека, надежно прикрепляется к слизистым оболочкам кишечных стенок. Его плоское тело (стробила), напоминающее ленту, состоит из многочисленных четырехугольных члеников-проглоттид.

Будучи гермафродитом (организмом, имеющим и женские, и мужские половые органы), свиной солитер является обладателем трехдольного яичника и матки, имеющей по 7-12 ответвлений с каждой из ее сторон. В каждом зрелом членике содержится от тридцати до пятидесяти тысяч яиц.

Внутри яиц находятся инвазионные онкосферы – зародыши, снабженные шестью крючьями. Созревшие проглоттиды, отделившись от тела гельминта, выводятся из организма человека во внешнюю среду (как правило, в почву) вместе с каловыми массами.

Видео показывает путь передачи свиного цепня к человеку:

  • Виновником возникновения тениаринхоза является бычий цепень (именуемый также бычьим солитером и невооруженным цепнем) – ленточный червь, длина которого может достигать десяти-двенадцати метров. Плоское лентовидное тело этого гельминта состоит из головки, снабженной рудиментарным хоботком и четырьмя мощными присосками, короткой шейки и огромного количества члеников-проглоттид.

Как и свиной цепень, бычий солитер является гермафродитом с хорошо развитой женской и мужской половой системой. Его половые органы расположены в средней трети туловища. Гельминт обладает замкнутой маткой, характеризующейся созреванием и накапливанием яиц внутри нее.

По мере увеличения количества яиц происходит растягивание матки, вследствие чего с каждой ее стороны образуется множество (от 16 до 30) выпячиваний. Поскольку созревание яиц не является равномерным, в конечных проглоттидах может содержаться от пятидесяти до ста пятидесяти тысяч инвазивных личинок, не нуждающихся в дозревании.

Исследователи установили, что бычий цепень в течение одного года способен продуцировать примерно шестьсот миллионов яиц, а на протяжении всей жизни – не менее одиннадцати миллиардов яиц.

Округлые яйца бычьего солитера, имеющие прозрачную тонкую оболочку, содержат зародыш (онкосферу), снабженную тремя острыми крючками.

Созревшие членики, находящиеся в самом конце туловища бычьего цепня, сначала вытягиваются, затем сужаются, после чего, отделившись от стробилы, передвигаются вперед. Попав в кишечник, отделившиеся членики покидают человеческий организм через анальный канал вместе с фекалиями.

Установлен любопытный факт, согласно которому большая часть члеников продвигается по кишечнику пассивно, вместе с переваренными пищевыми массами, но некоторые из них совершенно самостоятельно и довольно активно продвигаются к заднепроходному отверстию. Выбравшись из него, они могут некоторое время ползать по телу человека, доставляя ему неприятные ощущения.

Читайте также:
Синюха - лечебные свойства и применение в медицине

Каждый больной человек ежедневно может выделять в окружающую среду от одного до двадцати трех члеников. Несмотря на это, гельминт не становится короче, поскольку со стороны шейки непрерывно отрастают новые проглоттиды. Последовательно развиваясь и созревая, они продвигаются к хвостовой части гельминта, чтобы со временем отделиться от нее.

Первые членики, содержащие десятки тысяч яиц, высвобождающихся при их разрушении, заразившийся человек начинает выделять уже через 8-16 недель после инвазии. Этот процесс может происходить в течение двух десятилетий: именно такова максимальная продолжительность жизни бычьего цепня.

И у бычьего, и у свиного цепня полностью отсутствует пищеварительная система, поскольку гельминтам, погруженным в частично переваренное содержимое кишечника своего хозяина, остается лишь усваивать питательные вещества.

Видео про механизм передачи бычьего цепня:

Источник инфекции

  • Чтобы цикл развития свиного цепня был завершен, он должен поменять двух хозяев. В качестве его промежуточного хозяина чаще всего выступают дикие кабаны или домашние свиньи (реже – собаки и другие млекопитающие). В их организмах яйца солитера оказываются вместе с землей или пищей.

Попав в пищеварительный тракт свиней, инвазионные онкосферы, высвободившись из яиц, вместе с током крови разносятся по всему организму и через некоторое время оседают в структурах мышечных тканей.

Восемь-десять недель спустя происходит превращение зародышей в финны (или цистицерки) – особые личиночные пузырьки, содержащие головку, снабженную крючками. В мышечных тканях свиньи финны могут существовать в течение трех-шести лет; по истечении этого срока происходит их кальцинация и гибель.

Иногда в роли промежуточного хозяина свиного цепня может выступить человек: в этом случае личинки солитера (цистицерки) провоцируют развитие опаснейшего заболевания – цистицеркоза.

Самыми частыми местами локализации цистицерков является головной мозг и глаза, хотя нередки случаи их внедрения в структуры мышц, внутренних органов и тканей. Симптоматика цистицеркоза определяется местом паразитирования личинок.

Последующее развитие, а также паразитирование гельминта происходит в организме человека, съевшего мясо дикого кабана или домашней свиньи, зараженное финнами. Попав в тонкий кишечник человека, сколекс ленточного червя покидает личиночный пузырек и, пустив в ход присоски и крючки, намертво прикрепляется к кишечной стенке.

Через 8-10 недель, нарастив огромное количество члеников, свиной цепень превращается в половозрелую особь.

Основные причины заражения тениозом:

  • Употребление в пищу свинины, не прошедшей ветеринарного контроля и не получившей достаточной термической обработки.
  • Несоблюдение правил гигиены (цистицерки могут попасть в организм с загрязненных ими рук).
  • Употребление сырой воды, содержащей личинки свиного цепня.

Таким образом, заражение тениозом происходит либо водным, либо пищевым путем. Взрослый свиной цепень может паразитировать в организме своего постоянного хозяина на протяжении двух десятков лет.

  • Окончательным хозяином бычьего цепня всегда является челове. Крупный рогатый скот (коровы, яки, буйволы, зебу) играет роль промежуточного хозяина. Главным источником заражения окружающей среды яйцами этого гельминта является человек, в тонком кишечнике которого паразитирует его взрослая особь.

Особую группу риска составляют работники (представленные пастухами, доярками, зоотехниками, телятницами) животноводческих комплексов, осуществляющие уход за крупным рогатым скотом.

Учитывая, что концевые проглоттиды бычьего цепня пассивно выводятся из организма зараженного человека вместе с калом или активно выбираются из его заднепроходного отверстия, происходит массовое обсеменение фуража, мест содержания крупного рогатого скота и пастбищ яйцами гельминта, содержащими онкосферы, готовые к незамедлительной инвазии.

При отсутствии санитарной обработки яйца ленточных червей (погибающие через несколько часов после воздействия раствора карболовой кислоты или хлорной извести) во внешней среде сохраняют свою опасность на протяжении от одного до двух месяцев.

Читайте также:
Почему количество сердечных приступов увеличивается в Рождество?

Таким образом, животные могут заразиться тениаринхозом, съев сено, траву или другую пищу, загрязненную фекалиями больных людей. Яйца бычьего цепня могут попасть в организм теленка с грязных рук телятницы, поящей его молоком.

Тениаринхоз распространен на территории всего земного шара, но самый высокий уровень заболеваемости наблюдается в регионах, специализирующихся на выращивании крупного рогатого скота.

В Российской Федерации случаи этого заболевания чаще всего регистрируются на территории Дагестана, Тувы, Бурятии, республики Саха, Пермского, Алтайского и Красноярского краев, Новосибирской, Тюменской и Иркутской областей.

Заражение тениаринхозом, как правило, достигает пиковых значений в пору массового забоя скота, приходящегося на осенне-зимний период.

Человек может заразиться тениаринхозом:

  • Употребив в пищу сырое (чаще всего это случается при снятии пробы с сырого фарша), вяленое, слабосоленое или прошедшее недостаточную термическую обработку мясо, начиненное жизнеспособными цистицерками, содержащими протосколекс (головку личиночной формы тениид) зрелого солитера.
  • Пренебрегая санитарно-гигиеническими и бытовыми навыками во время разделки сырого мяса или при осуществлении хозяйственной деятельности.

Под воздействием желчи и желудочного сока протосколекс выходит из личиночного пузыря и с помощью присосок фиксируется к стенке кишки, знаменуя начало развития гельминта, достигающего половозрелого возраста через 2-3 месяца после внедрения в организм.

Как правило, тениаринхоз характеризуется паразитированием в кишечнике единственной особи бычьего солитера, хотя в медицинской практике встречались случаи паразитирования в человеческом кишечнике сразу нескольких десятков ленточных червей.

Симптомы

Клиника тениидозаКлинические проявления тениидозов у одних больных могут практически отсутствовать, в то время как у других, проявляясь очень ярко, они нередко становятся причиной тяжелейших нарушений здоровья.

В некоторых случаях в течение целого ряда лет единственным свидетельством заражения организма ленточными червями является либо присутствие в каловых массах отделившихся от них проглоттид, либо самостоятельное выползание члеников, хорошо различимых невооруженным глазом, из заднепроходного отверстия зараженного человека.

Сопровождаемый крайне неприятными ощущениями (больной чувствует, что внутри анального канала ползают инородные тела, вызывающие нестерпимый зуд), этот процесс может стать причиной целого ряда невротических расстройств.

Характерными признаками астено-невротического синдрома являются: головные боли, головокружения, обмороки, повышенная утомляемость, чрезвычайная раздражительность, всевозможные нарушения сна, слабость в верхних и нижних конечностях.

Как правило, больной человек даже не догадывается о том, что причиной возникновения данного синдрома является сильная интоксикация его организма продуктами жизнедеятельности паразитирующих в нем ленточных червей. В исключительных случаях паразитарная инвазия может спровоцировать возникновение судорожных припадков.

Поскольку клиническая картина при обоих типах тениидоза (тениозе и тениаринхозе) имеет множество идентичных проявлений, мы объединили их в одном списке. Характерная симптоматика тениидозов представлена:

  • Чувством тяжести и болями в животе. У одних пациентов они могут быть ноющими и не слишком сильными, в то время как у других – весьма выраженными и имеющими схваткообразный характер.
  • Отрыжкой и изжогой, возникающими независимо от приема пищи.
  • Нарушением кишечной моторики и выделительной функции ЖКТ.
  • Усиленным слюноотделением.
  • Постоянным подташниванием, периодическими позывами к возникновению рвоты.
  • Катаральным воспалением тонкого кишечника, возникающим вследствие травмирующего воздействия гельминта на слизистые оболочки его стенок.
  • Повышенным метеоризмом.
  • Неустойчивым характером стула, характеризующегося постоянной сменой запоров и поносов.
  • Кишечной непроходимостью, возникающей при сбивании гельминта в плотный ком, препятствующий перемещению каловых масс.
  • Усилением аллергических реакций на токсические вещества, образующиеся в процессе жизнедеятельности ленточных червей и отравляющие человеческий организм.
  • Сухостью кожных покровов, ухудшением состояния волос и ногтевых пластин вследствие острой нехватки витаминов и минералов, провоцируемой паразитирующим в организме гельминтом.
  • Повышенным аппетитом и постоянным чувством голода, испытываемым больным. Несмотря на большое количество поглощаемой пищи, пациент не только не набирает вес, но и заметно худеет.
  • Усилением сердцебиения, снижением артериального давления. Больной может жаловаться на тахикардию, болезненные ощущения в области сердечной мышцы, шум в ушах и мелькание мушек перед глазами. У некоторых пациентов наблюдаются носовые кровотечения.
  • Появлением уртикарной сыпи (экзантемы), покрытой сухими корочками, возникающей у ослабленных больных.
  • Возникновением анемии (пониженным содержанием красных кровяных клеток – эритроцитов – в крови).
  • Выраженной болезненностью языка, появлением трещин на нем и увеличением его в размерах.
  • Попаданием подвижных члеников бычьего цепня в среднее ухо (через евстахиеву трубу), в дыхательные пути и в рвотные массы.
Читайте также:
Наследственное ожирение: синдром Прадера — Вилли

Носительство бычьего солитера в период вынашивания беременности чревато возникновением сильного токсикоза, выкидыша и преждевременных родов.

Вышеперечисленные проявления тениидоза в полном объеме наблюдаются крайне редко. Установлено, что для них характерна тенденция к постепенному нарастанию, в зависимости от того, насколько продолжительно пребывание паразита в теле больного.

Диагностика

Исследование на тениидозУчитывая небольшое количество специфических проявлений, позволяющих заподозрить наличие паразитарной инфекции, диагностика тениидозов нередко сопряжена с целым рядом трудностей.

Если у врача возникли подозрения на заражение бычьим цепнем, он должен деликатно спросить пациента о том, имели ли место факты выползания цистицерков из его заднепроходного отверстия, поскольку именно этот симптом является неоспоримым свидетельством паразитарной инвазии.

Не менее бесспорным симптомом, подтверждающим наличие тениидоза, является обнаружение члеников ленточных червей в каловых массах после акта дефекации (они хорошо различимы невооруженным глазом и больной может это заметить).

Если обнаружить цистицерки гельминта визуальным путем не удается, спровоцировать их выход можно с помощью приема солевого слабительного, употребления чеснока или тыквенных семечек.

Вторым этапом диагностики тениидозов является целый комплекс лабораторных исследований:

  • Макроскопическое исследование каловых масс, состоящее в осмотре заранее подготовленного материала либо невооруженным глазом, либо с помощью лупы. Эта диагностическая методика, помогающая проконтролировать эффективность назначенного лечения и осуществить дифференциальный диагноз при обнаружении частей гельминтов, относящихся к классу цестод, всегда предваряет микроскопию изучаемого субстрата.
  • Выполнение копроовоскопии (термин образован слиянием трех греческих слов: «скопео» – смотрю, «копрос» – кал, «овос» – яйцо) – лабораторной методики изучения образцов кала под микроскопом, помогающей обнаружить в них яйца ленточных червей. В бактериологических лабораториях России копроовоскопия (анализ на яйца глист) осуществляется разными методами. Чаще всего применяются методы:
    1. Като-Миура, предусматривающего исследование толстого мазка каловых масс под целлофаном;
    2. Обогащения (метод осаждения Фюллеборна и более совершенный флотационный метод Е. В. Калатранян, предусматривающий использование насыщенного раствора нитрата натрия в качестве флотационного раствора);
    3. Уксусно-эфирного и формалин-эфирного осаждения.

Поскольку достоверность однократного исследования каловых масс на содержание онкосфер гельминтов составляет от 30 до 50%, для постановки точного диагноза этого может оказаться недостаточно. Именно поэтому врач, подозревающий наличие гельминтоза, назначит пациенту сразу три исследования, выполняемых с семи- или десятидневным интервалом между ними.

  • Исследование перианально-ректальных соскобов, взятых с кожи, окружающей заднепроходное отверстие. Биоматериалы на энтеробиоз отбираются в утренние часы: обязательно до мочеиспускания, калоизвержения и выполнения гигиенических процедур. Существуют разные методы взятия перианальных соскобов:
  • Перианальный соскоб по Торгушину выполняется с помощью ватного тампона, накрученного на стеклянный или деревянный шпатель. Смочив тампон раствором глицерина, берут мазок со складок, расположенных в области ануса. Поместив на предметное стекло каплю глицерина, обмывают в ней тампон, слегка ударяя им по стеклу. Полученный препарат (без применения покровного стекла) изучают под микроскопом.
  • Перианальный соскоб по Кеворковой выполняют при помощи ватной палочки, смоченной дистиллированной или кипяченой водой. Обтерев ею перианальные складки, помещают палочку в центрифужную пробирку и тщательно взбалтывают содержимое. После удаления ватной палочки содержимое пробирки центрифугируют в течение трех минут (скорость вращения центрифуги – 1500 об/мин).
  • Чрезвычайно востребованной является методика перианального соскоба по Рабиновичу, предусматривающая использование глазных стеклянных палочек. Широкие лопаточки простерилизованных и высушенных глазных палочек обмакивают в специальный клей и, придав им вертикальное положение, в течение нескольких часов обсушивают до получения равномерной клейкой пленки (учитывая, что липкость пленки сохраняется на протяжении недели, лаборанты готовят палочки заранее). Соскоб выполняют путем прикладывания обеих сторон лопаточки к коже перианальных складок. Укрепив палочку в особом держателе, последовательно микроскопируют обе стороны лопаточки.
  • Еще одним популярным методом является перианальный соскоб липкой лентой по Грэхем. Для выполнения этой процедуры используют либо операционную пленку, либо обычный прозрачный скотч. Отрезав полоску клейкой ленты (длиной 8-10 см), предварительно прикрепляют ее к предметному стеклу. Перед взятием соскоба пленку снимают со стекла и, придерживая за концы, плотно прижимают клейкой стороной к анальному отверстию и перианальным складкам, стараясь не прикасаться к ним руками. Отклеив ленту от кожи, переносят ее на предметное стекло клейкой стороной вниз и равномерно, не допуская образования воздушных пузырей, приклеивают к стеклу. Готовый препарат рассматривают под микроскопом.
Читайте также:
Капсульная эндоскопия: что это такое, подготовка и виды процедуры

Чтобы получить достоверные результаты, перианальный соскоб необходимо взять не менее трех раз, делая это через день или ежедневно.

Поскольку личинки (онкосферы) бычьего и свиного цепня имеют идентичное морфологическое строение, отличить тениаринхоз от тениоза можно с помощью тщательного макроскопического исследования их зрелых проглоттид (члеников), имеющих разное количество ответвлений матки. У свиного солитера их от восьми до двенадцати, у бычьего – от восемнадцати до тридцати двух.

  • Дифференциальная диагностика тениидозов требует не путать их с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (холециститами, гастроэнтеритами, болезнью Крона) и целым рядом кишечных гельминтозов.
  • Свиные и бычьи цепни могут быть обнаружены в ходе выполнения контрастной рентгенографии тонкой кишки. На рентгенограмме ленточные черви выглядят как широкие светлые полосы.
  • Общий анализ крови, иногда указывающий на наличие лейкопении, анемии и увеличение количества эозинофилов (разновидности лейкоцитов, защищающих организм от токсического влияния патологических микроорганизмов), не имеет особого диагностического значения, поскольку все эти показатели имеют преходящий характер.

Лечение

Как лечить тениидоз?Лечение тениидозов рекомендуется проводить в условиях медицинского стационара под контролем опытного специалиста.

Дегельминтизацию больных в наши дни осуществляют малотоксичными лекарственными средствами, способными парализовать нервную систему тениид и, устранив адгезию (сцепление) со стенками тонкого кишечника, вывести их из организма вместе с испражнениями.

  • Первым этапом терапии является однократный прием фенасала, никлозамида, альбендазола или празиквантела, после которого гельминт самопроизвольно выходит через заднепроходное отверстие. В случае осложнения, при котором паразит выводится из организма больного лишь частично (его головка продолжает прочно крепиться к кишечной стенке и может с легкостью восстановить стробилу гельминта) курс лечения повторяют. При лечении вышеупомянутыми препаратами возможны побочные эффекты, состоящие в головокружениях и расстройствах пищеварения.
  • На втором этапе лечения (через 1,5-2 часа после приема лекарства) больному дают солевое слабительное, способствующее выведению каловых масс, содержащих членики с яйцами солитера.
  • Чтобы не допустить аутогенной инвазии (самозаражения), тщательно следят за тем, чтобы у больного не возникла рвота.
  • Перед началом лечения и во время него больному необходимо соблюдать специальную бесшлаковую диету, предусматривающую частое (не менее пяти раз в сутки) употребление небольших порций пищи. Основой лечебного рациона должны стать постные супы, вязкие каши, нежирная рыба, кисломолочные продукты. Лучшими напитками являются чаи, компоты и кисели. Пациенту необходимо полностью отказаться от употребления солений, копченостей, жирных, сладких и жареных блюд. Совершенно недопустимо употребление шоколада, кофе, бобовых культур, блюд из шпината, капусты и свеклы, винограда, абрикосов, персиков, крыжовника, малины.
  • Основная терапевтическая схема может быть дополнена фитотерапией, в качестве которой лечащий врач может назначить капсулы с эфирным экстрактом мужского папоротника. Маленьким детям препарат дают, смешав его с медом, повидлом или фруктовым киселем. Продолжительность лечения – один день. Максимальная суточная доза для годовалого ребенка – 0,5 г, для взрослого пациента – 4 г.
  • Неплохие результаты в лечении тениидоза дает применение тыквенных семян. Очистив от твердой кожуры и тщательно измельчив в ступке, их смешивают с небольшим количеством меда, сахара или повидла. Готовое снадобье маленькими порциями дают больному натощак (желательно скормить его в течение одного часа). Три-четыре часа спустя больной должен принять слабительное, а еще через 30 минут ему ставят клизму. Суточная доза тыквенных семечек (без кожуры) для малышей в возрасте 2-3 лет – 75 г, 6-7 лет – 100 г, для взрослых пациентов – 300 г.
  • Не менее эффективно применение отвара тыквенных семян. Для его приготовления просушенные семена тыквы вместе с наружной белой кожурой перемалывают в мясорубке и, залив двойным объемом воды, на два часа ставят на водяную баню. Готовый отвар процеживают через марлю, а затем снимают масляную пленку с его поверхности. Охлажденный отвар должен быть выпит больным в течение получаса. Спустя пару часов пациент принимает слабительное, а через полчаса ему делают клизму. Детям младше пяти лет готовят отвар из 150 г неочищенных семечек, шести-семи – из 200 г, десяти лет – из 300 г, взрослым больным – из 500 г.
Читайте также:
Угри - причины, симптомы, диагностика, лечение

После завершения лечения осуществляют четырехкратное контрольное исследование каловых масс (интервал между анализами составляет четыре недели). Показателем исцеления является полное отсутствие онкосфер тениид в каловых массах пациента в течение четырех месяцев после завершения лечения. При обнаружении члеников курс терапии повторяют, применяя те же самые препараты.

Профилактика

Профилактика тениидозов состоит в:

  • Своевременном выявлении людей, подвергшихся паразитарной инвазии. В первую очередь обязательному обследованию подвергаются работники мясокомбинатов и животноводческих комплексов (телятницы, пастухи, доярки, зоотехники и т. д.), а также все члены их семей.
  • Защите природной среды от загрязнения яйцами ленточных червей. С этой целью государственные службы осуществляют тщательный контроль над соблюдением санитарно-гигиенических норм на животноводческих хозяйствах и фермах. Особое внимание уделяется устройству туалетов для персонала.
  • Выявлении зараженных гельминтами животных в ходе выполнения ветеринарно-санитарной экспертизы мяса. При обнаружении финн бычьего цепня мясо перед реализацией обеззараживается путем тщательного проваривания с соблюдением целого ряда нормативов.
  • Тщательном осмотре покупаемого мяса. Личинки гельминтов иногда бывают заметны даже невооруженному взгляду, особенно если паразитарная инвазия носит массивный характер.
  • Приобретении мяса только на рынках или в магазинах, осуществляющих постоянную ветеринарно-санитарную экспертизу всех мясных продуктов.
  • Полном отказе от употребления в пищу сырого или прошедшего недостаточную термическую обработку мяса свиней и коров. Все мясные блюда должны быть хорошо запечены, проварены или прожарены. Чтобы говядина стала совершенно безопасной, небольшие ее куски необходимо отваривать в течение двух-трех часов.
  • Незамедлительном обращении к квалифицированному врачу при выявлении симптоматики, указывающей на вероятное заражение гельминтами.
  • Просвещении населения, состоящем в его информировании о возможных путях паразитарной инвазии.

Источник — gidmed.com

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ