Перфорация пищевода: признаки и причины, методы терапии

Перфорация (или прободение) пищевода является редчайшей патологией, встречающейся лишь у 1% пациентов отделений торакальной хирургии, причем 15% из этого числа приходится на еще более редкое заболевание, именуемое синдромом Бурхаве (или спонтанным разрывом пищевода). Данный недуг в три раза чаще поражает пациентов мужского пола.

В общей структуре заболевания примерно 25% случаев составляют патологии шейного отдела пищеводной трубки, возникающие вследствие ятрогенных вмешательств (лечебных, диагностических, профилактических манипуляций, приведших к нежелательным последствиям), проникающих ранений шеи и попадания всевозможных инородных тел.

Спонтанным разрывам, как правило, подвергается внутрибрюшной отдел пищеводной трубки, из которых лишь четвертая часть возникает по вине ранений; все прочие являются следствием эндоскопических медицинских процедур.

Понятие

Термином «перфорация пищевода» обозначают состояние, сопровождающееся нарушением целостности стенок пищеводной трубки, в результате которого ее содержимое (пища и жидкость) попадает в окружающее пространство, провоцируя возникновение острого воспалительного процесса (гнойного медиастинита).

В подавляющем большинстве случаев данная патология возникает как результат осложнения хронических болезней пищевода или неудачно выполненных медицинских процедур. Случаи, когда перфорация пищеводной трубки представляет спонтанно возникнувшую самостоятельную болезнь, являются единичными.

Лечение перфорации пищеводной трубки осуществляют исключительно хирургическим путем. Это тяжелейшее состояние нередко заканчивается летальным исходом.

Причины разрыва пищевода

  • Причины перфорации пищеводаЧаще всего (более чем в 80% случаев) перфорация пищевода возникает по вине ятрогенных причин. Например, при прохождении эндоскопических процедур пациентами, страдающими заболеваниями (стриктурами, раком, эзофагитом), приводящими к истончению стенок желудка и пищевода. В этих случаях пищевод может быть поврежден изнутри в ходе слепого (без применения рентгенологического и эзофагоскопического контроля) бужирования с использованием зонда Блэкмора. Не менее травматичным может быть использование назогастрального зонда (устройства для осуществления искусственного питания больного), эзофагоскопа, биопсийных щипцов, интубационной трубки.
  • Истончение пищеводных стенок с их последующим прободением может произойти во время сеансов склеротерапии (методики, часто применяемой для лечения варикозного расширения вен пищеводной трубки) и у пациентов, страдающих радиационным и лекарственным эзофагитом.
  • Случаи спонтанной перфорации (так называемый синдром Бурхаве) могут наблюдаться в ситуациях, провоцирующих резкий скачок внутрипищеводного давления: во время родов, при неукротимой рвоте, приступах надсадного кашля и при поднятии значительных тяжестей.
  • Очень опасным травмирующим фактором, сопровождающимся массивным нарушением целостности пищеводных стенок и органов, прилегающих к пищеводу, являются химические ожоги, возникающие при проглатывании щелочей и кислот (это нередко случается во время попыток суицида).
  • Причиной перфорации пищевода может стать попадание в него какого-либо инородного тела. При этом повреждения пищеводных стенок могут возникнуть в результате: воздействия самого постороннего предмета, попыток его извлечения или из-за пролежней, образовавшихся вследствие длительного пребывания предмета в полости пищевода. Особую опасность представляют последствия, возникающие при проглатывании батареек, использующихся для зарядки часов и электронных приборов. В этом случае ткани пищевода могут пострадать вследствие: некроза, развившегося от давления тяжелого металлического предмета; воздействия щелочи, входящей в состав электролита; воздействия слабого электрического заряда. В медицинской литературе описаны случаи проникновения (пенетрации) таких батареек в просвет аорты.
Читайте также:
Острая почечная недостаточность — патология, при которой утрачивается функция почек

В случаях, когда прободение пищевода произошло вследствие травматического повреждения, принято указывать его механизм. Причиной травматической перфорации пищеводной трубки может быть:

  • Ранение (резаное, колотое, огнестрельное, нанесенное твердым тупым предметом).
  • Неосторожное выполнение медицинской манипуляции.
  • Воздействие инородного предмета.
  • Спонтанный, гидравлический или пневматический разрыв.

Уровень летальности при травматических повреждениях пищевода является достаточно высоким и колеблется в пределах 30-50%.

В группу риска по данному заболеванию входят пациенты, страдающие язвой пищевода и любой формой эзофагита. Прободение пищевода у них может произойти при наличии:

  • привычки к перееданию;
  • приступов обильной рвоты;
  • чересчур интенсивной физической нагрузки.
  • Первым признаком прободения пищеводной трубки является наличие обильной рвоты, носящей неукротимый характер. В рвотных массах заметна примесь крови: она сначала имеет алый цвет, а затем становится похожей на кофейную гущу.
  • Рвота сопровождается появлением сильнейших острых болей, локализующихся за грудиной и в районе желудка. Отдающие (иррадиирующие) в левую руку или в лопатку, они могут имитировать симптоматику прободной язвы или инфаркта миокарда.
  • Сразу после перфорации пищевода возникает и стремительно нарастает подкожная эмфизема (так называют состояние, при котором воздух, поступающий из поврежденного пищевода, скапливается сначала в тканях подкожной клетчатки на грудной стенке, а затем распространяется на другие части тела), охватывающая шею, лицо и грудную клетку.
  • При прослушивании (аускультации) сердца у больных с прободением пищевода врач может услышать звуки, напоминающие треск целлофановой пленки. Этот симптом, называемый крепитацией Хаммена, объясняется присутствием воздуха в тканях клетчатки средостения.
  • Если повреждения пищевода носят множественный характер, дыхание больного (вследствие существенного сдавливания легких и сердечной мышцы) становится затрудненным; появляется выраженная одышка.
  • В первые часы после возникновения патологии у больного наблюдаются нарастающие признаки шока, проявляющиеся в бледности кожных покровов, наличии тахикардии (ускоренного сердцебиения) и артериальной гипотонии (значительного снижения артериального давления).
  • У некоторой (в каждом десятом случае) части больных пожилого возраста клинические проявления перфорации пищеводной трубки могут совершенно отсутствовать.
  • Спустя несколько часов в результате быстрого размножения патогенной микрофлоры, содержащейся в слюне и проникшей в средостение через отверстие, образовавшееся в стенке пищевода, в организме пациента начинается развитие септического воспалительного процесса (медиастинита). Острый медиастинит сопровождается высокой температурой, появлением лихорадки и потрясающих ознобов, сильными загрудинными болями и тяжелейшей интоксикацией. Клинический анализ крови, взятой у больного в этот момент, покажет повышенное содержание лейкоцитов и увеличенную скорость оседания эритроцитов. Состояние больного может ухудшаться прямо на глазах.
Читайте также:
Можно ли заразиться ЗППП через поцелуй?

Симптомы перфорации пищевода

Признаки перфорации пищеводаПрободение пищевода, произошедшее на уровне шейного отдела, чревато развитием флегмоны (гнойного воспаления жировой клетчатки) шеи; при повреждении внутригрудного отдела почти всегда развивается медиастинит, а также перикардит (воспаление перикарда – околосердечной сумки) и плеврит (воспалительное поражение серозных оболочек, покрывающих легкие); поражение брюшного отдела пищеводной трубки опасно развитием перитонита (воспаления брюшины).

Независимо от локализации повреждения все случаи прободения пищевода сопровождаются нарастанием:

  • шока;
  • токсемии (отравления организма токсинами микроорганизмов, размножающихся в очаге поражения);
  • сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

Поскольку клинические проявления перфорации нижних отделов пищевода чрезвычайно схожи с симптоматикой так называемого «острого живота», постановка окончательного диагноза требует проведения тщательного инструментального обследования.

В связи со сходством некоторых клинических проявлений прободение пищевода следует дифференцировать со случаями:

  • тромбоэмболии легочной артерии и инфаркта миокарда – недугами, сопровождающимися симптоматикой кардиогенного шока;
  • попадания в полость пищеводной трубки инородного тела, не повлекшими ее разрыва;
  • перфоративной язвы желудка;
  • спонтанного пневмоторакса – патологического состояния, при котором происходит внезапное нарушение целостности серозной оболочки легких, провоцирующее поступление воздуха из легочных тканей в плевральную полость;
  • разрыва диафрагмы;
  • синдрома Мэллори-Вейса – состояния, характеризующегося возникновением поверхностных продольных разрывов слизистых оболочек дистального отдела пищевода и верхнего (кардиального) отдела желудка, возникающих в процессе повторяющихся приступов рвоты, сопряженных с неизбежным кровотечением;
  • ущемления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
  • синдрома Хаммена (в очень редких случаях наблюдаемого в процессе стимуляции родовой деятельности), протекающего в острой форме и сопровождаемого появлением лихорадки, кашля с большим количеством мокроты и стремительно развивающейся одышкой.
Читайте также:
Конъюнктивит в разных возрастных группах

Диагностика

Наличие подозрений на прободение пищевода является показанием для немедленного проведения обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости. Существует два варианта рентгенологического исследования: с применением рентгеноконтрастного вещества и без него.

  • Рентгенографическое исследование с введением рентгеноконтрастного вещества дает более полную и достоверную информацию о размерах возникшей перфорации пищеводной трубки, а также о наличии повреждений в прилежащих к ней органах и тканях. После того как пациент выпьет взвесь сульфата бария, специалист-рентгенолог выполняет серию снимков (больного попросят попеременно лечь на спину, на бок и на живот). Благодаря разным проекциям снимков создается возможность отследить перемещение рентгеноконтрастной жидкости через перфорационный дефект пищевода в полость средостения. После выполнения снимков больному дают стаканчик с теплой кипяченой водой и просят сделать два-три глотка. Это позволяет смыть рентгеноконтрастную жидкость со стенок пищевода, оставив в неприкосновенности ту ее часть, которая проникла в средостение.
  • Рентгеноскопия, не предусматривающая введения контраста, дает не столь исчерпывающую информацию о характере повреждений. Снимки, полученные в ходе такого исследования, позволят лишь косвенно судить о наличии перфорационного отверстия в пищеводной трубке. Основанием для такого суждения будет служить лишь видимое смещение легких и сердечной мышцы, произошедшее из-за давления, оказываемого значительной массой воздуха.
  • После выполнения рентгенографии пациента направляют в кабинет врача-эндоскописта, чтобы выявить наличие показаний и противопоказаний к проведению последующих эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта. В ходе консультации эндоскопист, ознакомившись с записями в медицинской карте, сопоставит их с историей болезни и жалобами больного, после чего выяснит, есть ли у него какая-либо аллергическая предрасположенность. Все эти сведения необходимы для выбора эндоскопической процедуры (параллельно продумывается вариант анестезиологических мероприятий), оптимально подходящей для конкретного пациента. Объяснив больному особенности запланированного исследования и правила подготовки к нему, врач обязательно назначит точную дату проведения процедуры.
  • Чтобы выяснить точную локализацию и конфигурацию перфорационного отверстия, а заодно осуществить хирургическое лечение, проводят процедуру эзофагоскопии, предполагающую применение жесткого эндоскопа. Данная манипуляция проводится без нагнетания воздуха в пищевод, поскольку аппараты Мезрина или Брюннингса, применяемые для ее выполнения, в этом не нуждаются. После диагностического исследования состояния пищевода специалист осуществит лечебную процедуру санации образовавшегося ложного хода в средостении, состоящую в освобождении патологической полости в тканях околопищеводной клетчатки от остатков пищи, рентгеноконтрастного вещества и гноя. Еще одним назначением эзофагоскопии является безопасное (поскольку при ней возможен визуальный контроль) проведение орогастрального зонда в желудок с целью кормления больного. Данная манипуляция осуществляется в случаях, когда обычный вариант кормления (через рот) невозможен.
  • С помощью компьютерной томографии грудной клетки в случае разрыва пищевода выявляют наличие воздуха и абсцессов в полости средостения, а также места скопления газа и горизонтальный уровень жидкости. Процедура компьютерной томографии, предусматривающая введение рентгеноконтрастного вещества, позволяет точно установить факт его выхождения за контуры поврежденного пищевода. Эта диагностическая методика позволяет определить точную локализацию разрыва, размеры (длину и ширину) и направление образовавшегося свищевого хода, а также характер его сообщения с органами и структурами средостения.
  • Процедура электрокардиографии обязательно проводится по отношению к больным, относящимся к средней и старшей возрастной категории, чтобы исключить наличие инфаркта миокарда, отличающегося сходной клинической симптоматикой.
  • Процедура ультразвукового исследования плевральных полостей помогает выявить наличие в них свободных жидкостей.
Читайте также:
Календула - лечебные свойства и применение в медицине

Лечение

Лечение разрыва пищеводаВедущее значение в лечении случаев прободения пищевода отдается хирургическому вмешательству. В ходе его выполнения хирурги решают множество задач.

Первоочередное значение имеют операции:

  • По вскрытию и дренированию поврежденных участков пищеводной трубки.
  • Направленные на устранение перфорационного дефекта. В эту группу оперативных вмешательств входят резекции пищевода и ушивание перфорационных отверстий с последующей герметизацией наложенных швов.
  • Позволяющие обеспечить энтеральное питание больного особыми смесями, вводимыми в его организм через разные виды (например, назогастральный или назодуоденальный) желудочных зондов, а также через зонды, введенные в стому.

Объем и тип хирургических вмешательств в каждом конкретном случае зависит от состояния пищеводных стенок, а также от наличия сопутствующих болезней и повреждения органов, расположенных по соседству.

Как правило, лучшие результаты дает хирургическое лечение, осуществленное в течение первых суток с момента прободения пищевода.

Консервативное лечение может быть назначено:

  • При незначительных повреждениях пищевода (например, при ранении его биопсийной иглой или рыбьей косточкой), не затронувших другие органы средостения.
  • При наличии ятрогенной перфорации, диаметр которой не превышает 1,5 см, а длина – 2 см. Отток гноя в просвет пищеводной трубки должен быть удовлетворительным, а окружающие органы и медиастинальная плевра не должны иметь ни малейших повреждений.
  • При разрыве склерозированной пищеводной трубки. Поскольку формирование рубцов происходит в структурах околопищеводной клетчатки, угроза распространения гноя в данном случае отсутствует.
Читайте также:
Осложнения после ларингита: опасные последствия воспалительного процесса в гортани

Консервативное лечение пациентов с синдромом Бурхаве, предусматривающее прием (перорально и внутримышечно) антибиотиков широкого профиля, осуществляется только в стационарных условиях, поскольку их питание будет осуществляться либо через зонд, введенный в желудок, либо через гастростому (искусственный вход в желудок через переднюю брюшную стенку).

Лечение таких больных может быть организовано в хирургических и гастроэнтерологических отделениях больниц.

Прогноз и профилактика

Уровень послеоперационной летальности при синдроме Бурхаве достаточно высок и колеблется в широких пределах: от 25 до 85%.

Главным залогом успешности лечения является время, прошедшее с момента травмирования пищевода, поскольку запоздавшая диагностика опасна развитием тяжелейших гнойных осложнений, представленных:

  • сепсисом;
  • флегмоной шеи;
  • пищеводно-респираторными свищами;
  • эмпиемой плевры;
  • аррозивными (возникающими вследствие нарушения целостности сосудистых стенок) кровотечениями;
  • медиастинитом.

Самыми хорошими результатами отличаются адекватные хирургические вмешательства, проведенные не позднее чем через двенадцать часов после прободения пищеводной трубки. При длительных (более суток) задержках хирургической помощи уровень летальности (даже среди прооперированных пациентов) превышает 50%.

Если операция была произведена через 48 часов после возникновения разрыва пищевода, шанс на выживание остается не более чем у 10% больных. Полное отсутствие адекватного лечения означает практически 100%-ный летальный исход.

Профилактика прободений пищевода, носящая вторичный характер, в первую очередь должна быть направлена на предупреждение болезней, способных спровоцировать развитие этого состояния.

Еще одним способом предотвратить возникновение разрывов пищеводной трубки является своевременное выявление (с последующим лечением) пациентов, страдающих булимией (страстью к перееданию).

Медицинский персонал, ответственный за проведение эндоскопических процедур, обязан принимать все меры к тому, чтобы не допустить ятрогенных повреждений пищевода.

Источник — gidmed.com

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ